Demande de mise en collection Étape 1 de 2 50% Date de la demande* Titre / Thématique du projet de recherche*Nom Demandeur / Initiateur* Prénom Nom Etablissement Object de la demande*Constitution d'une collection et conservationConservation d'une collection déjà constituéePromoteur/gestionnaire du projetInstitutionnelIndustrielpréciser*Sans titreRecherche Impliquant la Personne Humaine interventionnelle (catégorie 1)Recherche Impliquant la Personne Humaine interventionnelle à risques et contraintes minimes (catégorie 2)Recherche Impliquant la Personne Humaine non interventionnelle (catégorie 3)Recherche n’impliquant pas la Personne Humaine – Hors Loi JardéSi possible, merci de joindre le protocole ou synopsis de l'étudeTypes de fichiers acceptés : pdf, ppt, doc.ARC / Chef de projet Prénom Nom TéléphoneE-mail Nombre de patients prévu*Nombre de visites /patient*Nombre total d’échantillons attendus en fin d’étude*Durée de conservation*ProjetmonocentriquemulticentriqueCentralisation de la collection au CRBouinonNature des échantillons Sérum Plasma ADN ARN Cellules Urines Traitement pré analytique de l’échantillon par le CRBouinonConsommablesFournis par le CRBFournis par le promoteur/gestionnaireModalités de transportPrises en charge par le CRBPrises en charge par le promoteur/gestionnaire
