Depuis 2018, les essais sur la cardiomyopathie amyloïde à transthyrétine (ATTR-CM) ont profondément changé la prise en charge, avec l’arrivée de traitements capables de modifier l’évolution de la maladie. Cependant, la conception des essais de phase III n’a pas toujours suivi cette évolution. Plusieurs études continuent d’utiliser un bras appelé « placebo », alors que de nombreux patients de ce groupe reçoivent en réalité un traitement actif, principalement le tafamidis, dès l’inclusion ou pendant le suivi.
Cette situation rend les résultats plus difficiles à interpréter. Le groupe contrôle devient hétérogène selon les pays, les centres, les dates d’inclusion et l’accès aux traitements. Ainsi, un résultat positif peut refléter un bénéfice ajouté à un traitement déjà efficace, tandis qu’un résultat neutre peut être lié à un effet de saturation entre traitements qui ont les mêmes cibles biologiques. En effet, les stabilisateurs de la transthyrétine et « silencers » de la production de cette même protéine visent tous les deux à interrompre la production de nouveaux fibrilles pathogènes.
La notion classique de placebo doit être repensée dans cette pathologie. Tous les participants doivent bénéficier d’un socle de soins actif, standardisé, financé par le promoteur et clairement décrit dans le protocole. Les essais devraient comparer des stratégies réellement utiles en pratique : choix du traitement de première ligne, de deuxième lignes et synergie des associations. Les critères de jugement doivent aussi évoluer, en intégrant, en plus de la survie et des événements cardiovasculaires, la qualité de vie, les symptômes, les biomarqueurs, l’imagerie et les besoins en diurétiques.
En conclusion, la principale question dans la prise en charge de l’ATTR-CM n’est plus l’existence de traitements efficaces (heureusement, ils existent), mais celles des meilleures stratégies thérapeutiques. Les patients ont besoin non seulement de nouveaux médicaments, mais surtout de preuves pour savoir comment les utiliser au mieux.
Résumé rédigé par le Pr Vincent Algalarrondo, coordonnateur médical du CRMR des neuropathies rares et amyloïdes Ile-de-France Caraïbes de l’hôpital Bichat
Phase III ATTR-CM Trials: Rethinking the “Placebo” Arm. Algalarrondo V. et al, Circulation 153(10):p 693-695, March 10, 2026. | DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.125.078409